56岁第三代试管婴儿亲身经历_多囊卵巢综合征相关的女性不孕治疗方式

56岁第三代试管婴儿案例~42岁供卵成功率高吗

　多囊卵巢综合征相关的女性不孕治疗方式

　

　生活方式改善与生活方式干预已成为PCOS治疗的普遍共识，被国内外列为PCOS的一线治疗[20-21]。

　1.肥胖型PCOS：以减重为目标的饮食、运动生活方式干预应该先于和/或伴随药物治疗;强调从认知行为上改变PCOS患者的思维模式是长期体重管理的关键。超重和肥胖的PCOS患者体重减轻5%-10%将有利于生殖、代谢指标的改善和心理健康[22]。饮食+运动+认知行为生活方式干预可使PCOS女性体重降低、IR及高雄激素血症得到改善，从而恢复排卵功能。

　在坚持减重期间，定期使用孕激素按时来月经，保护内膜，不仅可以为下步妊娠做好准备，也有助于增强患者**的信心。常规剂量(10-20mg/d)地屈孕酮不会抑制排卵，简单方便。

　2.非肥胖型PCOS：其生活方式干预的目标是防止体重增加，以增肌为主要目标的高蛋白饮食和肌力锻炼使患者骨骼肌含量增加后，患者IR可改善、并伴随排卵功能的恢复。

　建议由经过适当培训的医生、护士、营养师、运动教练组成的多学科团队为PCOS患者提供有效的生活干预措施，适当增加增肌训练、力量训练。对于肥胖型的患者可以考虑简单易行的运动方案。如：早晚2次，每次30min，形式不限，要求心率次数达到(140-年龄)/min[23]。

　

　

　在代谢紊乱改善后仍未恢复排卵的患者，可给予药物促排卵治疗。治疗前需排除配偶不育因素，用药前需排除妊娠。

　1.来曲唑(Letrozole，LE)：LE是第三代高选择性芳香化酶抑制剂，可抑制芳香化酶的活性，阻断雄激素向雌激素转化，从而解除雌激素对下丘脑-垂体的负反馈，使内源性*****增加，**卵泡生长发育。

　LE目前已作为一线的促排卵药物用于无排卵或稀发排卵的PCOS患者。相较于****(Clomiphene Citrate，CC)，LE半衰期短，仅45h，停药后雌激素水平可迅速恢复，对子宫内膜无明显抑制，因此更常用于CC抵抗或治疗失败的PCOS患者。近年来的研究发现，LE促排卵的妊娠率和活产率均高于CC，多胎妊娠率和出生缺陷发生率无明显差异。该药物FDA妊娠安全性分级为D级，孕妇禁用，使用前必须排除妊娠。

　具体方案为：从自然月经或撤退性出血的第2-5天开始用药，2.5mg/d，共5d;若无排卵则下一周期递增2.5mg/d，直至用量达7.5mg/d。使用LE促排卵后仍需密切监测卵泡发育情况，监测方法与CC治疗相同。针对LE促排卵治疗的疗程，目前国内外学者尚无推荐。

　来曲唑常见的不良反应有潮红、恶心、疲劳等，主要由于服药之后体内雌激素水平降低导致。严重肝肾功能损伤的患者需慎用此药。

42岁第三代试管的成功率高吗

45岁供卵试管婴儿能成功吗

　2.****(CC)：通过与雌激素受体结合，解除雌激素对下丘脑-垂体的反馈作用，使垂体*****分泌增加，促使卵泡生长发育。大约60%-85%的患者在用药后有排卵[24]，妊娠率约25%，活产率约18%[25]。CC价格便宜，使用广泛。

　具体方案为：从自然月经或撤退性出血的第2-5天开始用药，50mg/d，共5d;若无排卵则下一周期递增50mg/d，直至用量达150mg/d;若50mg/d的剂量对卵巢**过大导致多个卵泡发育，可减量至25mg/d[24]。

　CC常见的不良反应包括：轻度卵巢过度**综合征(OHSS)、多胎妊娠、潮热、视觉干扰、腹部不适、**疼痛等。如患者有原因不明的不规则**出血、影像学检查提示子宫或卵巢占位但性质不明确者、肝功能损害、精神抑郁、血栓性静脉炎等，禁用此药。

　PCOS患者使用CC后需采用基础体温、LH试纸或B超监测排卵，妊娠多发生于促排卵治疗的最初3-6个月。在监测卵泡发育过程中，如发现3枚及以上优势卵泡(卵泡直径≥14mm)，建议取消该周期治疗。由于CC的拮抗雌激素作用可抑制子宫内膜增生及宫颈黏液分泌，可能对妊娠产生不利影响。如CC成功诱导排卵3-4个周期仍未妊娠，建议进一步检查;CC促排卵治疗建议不超过6个月，如治疗6月仍无效，应更换其它药物或及时转诊。

　3.二甲双胍：二甲双胍被认为可使PCOS女性恢复排卵、提高妊娠率，还可以降低血清雄激素水平和VEGF生成、减少OHSS的发生，因此2018年的国际循证指南[4]认为该药是PCOS一线治疗用药之一，也可以与CC配合使用。此外，二甲双胍有改善代谢，协同促排卵药物改善妊娠结局的获益。目前相关的RCT研究中大多是在激动剂方案中进行，药物剂量从500mg bid到850mg tid不等、使用时间通常到HCG日。加用二甲双胍后，OHSS风险、临床妊娠率、活产率和周期取消率可能有所改善，而*****用量、获卵数、流产率、多胎率无明显差异。

　4.中医药促排卵：PCOS排卵障碍的中医病机主要是肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴失常。有肾虚、肝经郁热、脾虚痰湿等证候。中医药在调经促排卵方面，强调辨证论治，即根据中医证候来确定治法方药。这是中医药的个体化治疗特色。

　

　主要证候：月经后期、量少，色淡质稀，甚则闭经。或漏下不止，或经期延长，形体瘦弱，头晕耳鸣，腰膝酸软，带下量少，大便时有溏薄。舌质淡，苔薄或少苔，脉沉细或细数。

　治法：补肾调经助孕。

　方药：右归丸、滋肾育胎丸。

　

　主要证候：月经稀发、量少，甚则闭经，或月经紊乱，淋漓不断;面部痤疮，毛发浓密，胸胁**胀痛，带下量多色黄，小便黄，大便秘结。舌红，苔黄腻，脉弦或弦数。

　治法：疏肝清热，调经助孕。

　方药：加味逍遥丸(丹栀逍遥丸)。

40岁供卵试管单次成功率

　

　主要证候：月经后期、量少，甚则闭经。形体肥胖，多毛，头晕胸闷，四肢倦怠，疲乏无力，带下量多。舌体胖大，色淡，苔厚腻，脉沉滑。

　治法：健脾化痰，调经助孕。

　方药：补中益气颗粒、苍附导痰丸(见《万氏妇人科》：苍术、香附、胆星、枳壳、制半夏、陈皮、茯苓、甘草、生姜)。

　一般来说，高龄或病程较长、反复促排卵失败、卵巢低反应者，多表现为肾虚;高雄激素血症、痤疮较多，体形消瘦者，多表现为肝经郁热;IR或/和糖耐量异常、体形肥胖者，多表现为脾虚痰湿。

　在临床上，以上各种证候可单独出现，也会相兼而见，如肾虚肝郁、脾肾两虚、脾虚肝郁等。用药可兼顾主要证候和次要证候，并根据月经周期进行周期性治疗。如肾虚肝郁证，在月经后用右归丸加逍遥丸，排卵后用滋肾育胎丸。脾肾两虚证，在月经后用苍附导痰丸，排卵后用滋肾育胎丸。脾虚肝郁证，月经后用苍附导痰丸加逍遥丸，排卵后用补中益气颗粒。

　若促排卵后出现LUFS，往往多见于肝郁、肾虚肝郁和脾虚肝郁证，宜在卵泡期配合针灸治疗，在周期第7-16天，**取穴关元、中极、子宫、三阴交，每日1次或隔日一次，每次留针30min，平补平泻;或耳穴压豆：肾、肾上腺、内分泌、卵巢、神门。

　

　适应证：①LE、CC抵抗;②既往LE、CC促排卵方案下内膜发育不良(扳机日内膜厚度≤6mm);③LE、CC连续促排3个周期未孕且无其他不孕因素者[26]。

　禁忌证：①有卵巢肿瘤者;②甲亢或肾上腺功能异常;③垂体肿瘤[26]。

　Gn是PCOS不孕患者的二线治疗方法之一，包括FSH、LH及HMG。目前Gn的制剂多样，如HMG、尿源性FSH、基因重组FSH和基因重组LH。应用外源性Gn促排卵，应在有条件进行卵泡监测及处理并发症的医疗中心进行，避免多胎妊娠和OHSS发生。PCOS患者应用Gn易发生卵巢高反应，多推荐采用小剂量递增方案，虽然诱发排卵的时间较长，但OHSS发生率和多胎妊娠率显著降低。

　小剂量递增方案常规方法：月经3-5d起始，Gn起始剂量为37.5-75U/d。B超监测卵泡发育情况，如卵泡增长明显，以每天1-2mm的速度增加，则维持原量;若卵泡生长缓慢则每3d递增37.5U或每5d增加75U，直到B超下见到不多于3个优势卵泡出现，最大剂量225U/d，至优势卵泡形成后注射HCG 10000U;如卵泡多，有OHSS倾向，则注射HCG 5000U或*****释放激素激动剂(GnRH-a)0.2mg，予以扳机，排卵后加用孕酮进行黄体支持[26]。

　为避免OHSS的发生，如果出现≥3个17mm以上的卵泡形成时应停用Gn，禁用HCG诱发排卵，可取消该周期或改行其他助孕方式[27]。

　伴雄激素和LH水平升高时，应用*****治疗的PCOS妇女多表现为卵巢高反应(一般指大于3个卵泡发育)，OHSS及多胎妊娠发生率也较高。应用GnRH-a在促排卵前进行垂体降调节可增加治疗成功率，减少OHSS和多胎妊娠发生率和流产率[26]。

　

　

54岁第三代试管活检成功率

　作为二线治疗，主要适于LE治疗无效、CC抵抗、顽固性LH分泌过多、因其他疾病需进行腹腔镜检查盆腔、随诊条件差不能进行*****治疗/监测者。建议选择BMI≤34kg/m2、LH10U/L、游离睾酮升高的患者做为LOD治疗对象。

　禁忌证：有腹腔镜手术禁忌者、疑有卵巢储备功能下降者、盆腔粘连严重者不宜行LOD。

　

　当应用一线、二线治疗失败或存在其他辅助生殖技术指征时(如输卵管因素或男性因素等)，应积极考虑助孕措施。

　1.宫腔内人工授精(intrauterine insemination，IUI)：IUI包括夫精人工授精(Artificial Insemination with Hu**an’s Sperm，AIH)和人工受精( Aritificial Linsemination by Donor，AID)，必须在腹腔镜或子宫输卵管造影证实至少一侧输卵管通畅的情况下使用。IUI对于不明原因不孕或轻度少弱精子征患者的治疗作用已被广泛接受，但IUI对于排卵功能障碍性不孕患者的治疗效果尚不明确。目前缺乏在PCOS患者中比较单独排卵诱导和排卵诱导联合IUI后临床结局的RCT，因此PCOS患者在药物诱导排卵时是否要联合使用IUI应根据IUI指征，主要包括男性因素、宫颈因素、不明原因不孕、性功能障碍等。

　2.体外受精-胚胎移植(IVF-ET)：参照《2018年国际循证指南：PCOS的评估和管理》[4]和2016年WHO指南小组对于PCOS患者无排卵性不孕症管理的推荐意见[28]，我们推荐如**程图(图1)，在推荐不同的治疗方法时需要考虑到可获得性、费用和治疗风险。

　PCOS女性与非PCOS女性进行IVF助孕的临床妊娠率和活产率相似[29-31]，但存在OHSS、卵泡发育与子宫内膜成熟不同步、多胎妊娠、流产率增高、妊娠并发症增高等风险。可以通过改变促排卵和扳机方案、全胚冷冻和单胚胎移植来控制OHSS和多胎妊娠风险。

50岁女人借卵试管婴儿

　对于PCOS患者需权衡各种促排卵方案的有效性和安全性、进行个体化的控制性超促排卵治疗。研究显示拮抗剂方案比激动剂长方案的总*****用量更少、用药时间更短、OHSS风险更低，推荐PCOS患者采用GnRH拮抗剂方案进行控制性超促排卵。其他方案的选择及具体用药(如长方案、温和**方案)方法请参考《多囊卵巢综合征中国诊疗指南》[21]。

　不同类型*****的效果和安全性的差异很小，因此没有证据推荐特定的*****类药物，临床应用时应综合考虑到可获得性、使用方便性和费用等方面。此外，目前没有证据表明外源性LH补充影响PCOS患者的IVF/ICSI结局，因此不推荐PCOS患者在控制性促排过程中常规添加rLH。

　关于PCOS患者的扳机，应采用最低剂量HCG来避免OHSS风险，必要时应考虑进行选择性全胚冷冻。对于采用拮抗剂方案并且为了预防OHSS而全胚冻的PCOS女性，可以考虑采用GnRH-a扳机;但由于GnRH-a扳机后造成的黄体功能缺陷可降低新鲜移植周期的持续妊娠率和活产率、增加流产率，因此不推荐用于新鲜胚胎移植的扳机。

　未成熟卵体外培养技术(Invitro maturation，IVM)的定义和效果均存在一定争议。IVM在PCOS患者辅助生育治疗中适用于对促排卵药物不敏感和既往应用常规低剂量*****发生中重度OHSS的患者[21]。然而IVM新鲜移植周期存在临床妊娠率低、流产率高、胚胎停育发生率高等问题。

　

　孕前评估和预治疗：PCOS患者备孕前需要进行健康和疾病评估，特别是对于有自然流产史的PCOS患者，应当将IR和肥胖作为自然流产的重要风险因素进行筛查。存在肥胖、IR或糖耐量异常的患者，需要进行孕前的预治疗，将导致流产的风险因素控制到正常或接近正常后再怀孕，可以降低流产的风险。同时，定期应用孕激素进行周期调整，推荐月经后半期使用地屈孕酮10-20mg/d×10-14d，不影响基础体温和排卵，可以通过基础体温检测患者排卵的恢复情况，同时建议在孕前检查易栓症的相关指标。

　1.黄体支持：PCOS患者自然妊娠或促排卵治疗后妊娠者，容易有LPD，推荐给予黄体支持，建议黄体支持的时间从排卵后1-3d内开始，直到排卵后35d左右，出现胚芽胎心搏动后可逐渐停用孕激素。目前用于黄体支持的药物**口服孕激素，如地屈孕酮，20-40mg/d;***胶囊200-300mg/d。也可以选择**用***凝胶或注射用***针剂。

　2.自然流产的治疗：患者出现**出血、下腹疼痛等流产先兆时，需要结合B超、HCG值排除异位妊娠，区别是先兆流产或难免流产。确诊先兆流产后，建议通过孕激素进行保胎治疗，**孕激素口服制剂，如地屈孕酮、***胶囊，地屈孕酮首次剂量40mg，之后每天3次，一次10mg。用药过程定期检测HCG和B超，无症状后2周可以停药。RSA患者用药至上次流产孕期后的2周，或用药至12-20周。PCOS流产患者建议检测高同型半胱氨酸，其发生率可能增高，可对症处理。

　

　包括科普宣教、心理疏导、行为疗法及家属情感支持，严重者需要专科药物治疗。对所有患者和家属进行疾病的科普宣教，消除对疾病的恐惧、担忧和误解。加强心理疏导，对可能在PCOS治疗过程中产生的问题和相应的对策进行详细的介绍，增加患者的配合度。帮助PCOS患者建立饮食、运动等健康的生活方式。在心理医师的指导下进行PCOS及家属们的团体心理辅导，放下心理包袱，获得家属的情感支持。对焦虑、抑郁症状严重的患者，转诊至精神科专科医师在确诊心境障碍后，给予抗精神病药物治疗。

52岁借卵生子成功率~38岁供卵成功案例54岁供卵受孕成功率_40岁供卵试管空囊高龄借卵试管的成功率~45岁卵巢早衰